2022年2月24日11时20分左右，临沧市澜沧江小湾电站水资源综合利用--凤庆中心城区供水工程白花林倒虹吸金属结构施工段，在管道卸载过程中，与110kV高压过境电线距离过近引起高压电弧放电，导致卸管工人李泽海、张有强电弧烧伤,造成1人重伤，1人经抢救无效遇难的起重伤害事故。

为进一步查清事故原因、经过、性质和责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2022年2月26日县人民政府成立了凤庆县中心城区供水工程“2·24”起重伤害事故调查组，（以下简称调查组），依法依规开展事故调查。事故调查组由县政府办、县应急管理局、县水务局、纪委监委、公安局、人社局、供电局、总工会、凤山镇人民政府等成员组成。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场勘验和多方取证，多次召开事故调查组会议，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故发生单位为“金友信建筑劳务有限公司”，统一社会信用代码：91500113765937XXXX；地址：重庆市渝中区大坪正街160号1幢21-4#；法定代表人：王艳菲，经营范围：一般项目：建筑劳务服务；建筑工程的设计、施工（以上须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）；机电设备的租赁；销售建筑材料（不含危险化学品）。建筑业企业资质证书编号：D350098032，注册资本：30000万元人民币，有效期：2021年05月16日（延期至2022年12月31日）；安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字［2017]010392，有效期：2020年12月9日至2023年12月8日。

该劳务公司承揽的工程为临沧市澜沧江小湾电站水资源综合利用—凤庆中心城区供水工程。工程起讫桩号为K0-045至K17+239.31，全长17.284km，主要由一级浮船泵站、二级泵站和引水工程组成，其中引水工程包含隧洞3 条，长7786.26m，占线路总长的45%；提水钢管2条，长2296.5m，占线路总长的13%；倒虹吸4座，长7217.24m，占线路总长的42%，泵站建筑物2座（包括进出水池、进出水提水钢管及泵房）及其他工程。主要工程施工为二台坡、穆家、施家山、白花林倒虹吸金属结构工程。具体施工作业内容包括但不限于：钢管转运、安装、焊接、涂装及异形件钢材切割、弯制、焊接成型、涂装、安装等一切与倒虹吸管道相关的工作。包括安全文明施工、工程质量、进度、材料的卸车、保管、场内转运、预埋件及附件制作、焊接、吊运、安装、对接、涂装等机械、设备和质量自检、配合质量检测、安全防护等。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生时间、地点和经过

1．事故发生时间：2022年 2月24日上午11时20分。

2．事故发生地点：云南省临沧市凤庆县凤山镇青树村朱家

窝小组白花林倒虹吸65号镇墩。

3．事故发生经过：2022年2月24日11时20分，金友信建筑劳务有限公司进行管道卸载作业，当吊卸第三根钢管管道时突然刮风，吊车吊臂摇摆与110kV高压电线距离过近引起高压电弧放电，导致卸管工人李泽海、张有强电弧烧伤（当时因吊在吊车钢绳上的钢管摇摆，李泽海、张有强见状前去扶摆动的钢管），造成1人重伤，1人经抢救无效遇难，其中：受伤者李泽海，性别：男，身份证号码:53232819xxxxxxxxxx，户籍地址：云南省楚雄彝族自治州元谋县物茂乡凹鲊村委会跨膀村，救治于昆明市医科大学第二附属医院，生命体征平稳正常。抢救无效遇难者张有强，性别：男，身份证号码:53272619xxxxxxxxxx，户籍地址：云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县勐大镇文开村。2人均属金友信建筑劳务有限公司员工，签订劳动合同。

（二）事故救援情况

2022年2月24日11时20分许，事故发生后，临沧供电局主网调度紧急切断电源，现场作业人员立即停止施工，抢救受伤人员。现场负责人杨学曦立即拨打120急救电话，同时把受伤人员转移到安全的地方，查看受伤情况，并进行掐人中、呼喊名字、对伤者进行人工呼吸等抢救。2022年2月24日11时42分凤庆县120急救中心医生到场后立刻进行抢救，其中：李泽海送凤庆县人民医院急救；对张有强进行现场抢救时，张有强意识丧失，呼之不应，劲动脉搏动消失，瞳孔散大固定、对光反射消失，立即给予胸外心脏按压，肌注肾上腺素1mg，经抢救多个循环，患者呼吸、心跳仍未恢复，于2022年2月24日12时01分心电图示：全心停搏，医生宣布张有强抢救无效遇难。

（三）事故处置情况

事故发生后，现场负责人杨学曦第一时间报告建设单位和上级监管单位，并通知电网公司采取停电措施，防止事态进一步扩大。立即对伤者开展救援，同时拨打120急救电话和110电话，并向项目部报告。项目部接到报告后及时向县水务局报告。县水务局接报后第一时间赶赴事故现场，并启动应急预案，采取一系列相应处置措施，抢救受伤人员。

2022年2月24日12时30分，凤山镇人民政府接到凤山派出所报告。接报后，镇人民政府高度重视，立即组织人员赶赴现场开展救援和应急处置。

2022年2月24日14时36分，凤庆县应急管理局接到凤庆县水务局张天寿电话报告。接报后，县应急管理局立即派员前往事故现场参与应急处置的同时，按照程序将事故上报县委、县人民政府，2022年2月24日15时32分上报市安委办。县人民政府立即要求凤山镇、应急管理局、公安局、水务局等相关部门人员全力开展应急和救援处置工作，指导协调事故善后工作，并提出相关要求：一是对事故进行应急处置，全力抢救伤员，做好伤亡人员的善后及家属安抚工作；二是请相关职能部门迅速组织开展事故调查工作，查明事故原因，严肃追责；三是迅速组织相关职能部门，针对重大项目、重点区域、重要时段开展自检自查，举一反三抓好安全风险隐患排查整治工作，压实安全生产责任，坚决杜绝类似事故再次发生。2022年2月26日，县人民政府成立了凤庆县中心城区供水工程“2·24”起重伤害事故调查组，对事故进行调查。

上述调查确认：事故发生后，金友信建筑劳务有限公司立即停止施工，组织抢救受伤人员，逐级上报事故发生、救援和处置情况，县安委办在规定时限内分别向县委、县人民政府和临沧市安委办进行了报告，不存在瞒报、谎报、迟报行为。

（四）事故善后情况

事故发生后，在通过征求张有强家属同意后，张有强遗体于2022年2月24日16时15分送达凤庆县殡仪馆存放。家属于2022年2月24日21时到达凤庆县协商善后及赔偿事宜。在县水务局、人力资源和社会保障局的参与下，于2022年2月25日晚23时30分达成善后及补偿协议。2022年2月28日上午兑现补偿款，遗体于16时在凤庆县殡仪馆火化。

李泽海于2022年2月24日12时10分送达凤庆县人民医院，经抢救后14时送往临沧市青华医院，15时08分送达，18时07分转至临沧市人民医院老院，2022年2月25日10时30分送往昆明医科大学第二附属医院医治。主要受伤部位为四肢灼伤，活动困难，意识一直清醒。于2022年3月2日、3月16日进行四肢清创和植皮手术，后续据病情跟进医治。

（五）应急处置评估

经评估，事故发生后，金友信建筑劳务有限公司立即停止施工，及时组织人员开展事故救援和应急处置，上报事故信息，积极主动开展善后工作，避免了事故引发更大吊装触电伤亡风险和社会舆论不良影响，凤庆县委县政府、县级和有关单位、凤山镇党委政府接报后第一时间前往现场参与救援指导和应急处置，及时报送信息，服务指导善后及赔偿事宜,事故应急处置得当。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故人员伤亡情况

凤庆县中心城区供水工程“2·24”起重伤害事故，造成1人重伤，1人经抢救无效遇难。遇难者：张有强，男，身份证号码：53272619xxxxxxxxxx，户籍登记地址：云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县勐大镇文开村，金友信建筑劳务有限公司工人，公司与其签订《劳动合同》和《安全生产责任书》。通过凤庆县120急救中心现场抢救情况说明和云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县勐大镇文开村民委员会出具的死亡证明及云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县勐大镇派出所出具的居民死亡医学证明（推断）书、户口注销证明，张有强系高压电击伤死亡。

受伤者：李泽海，男，中专文化程度，身份证号码:53232819xxxxxxxxxx，户籍登记地址：云南省楚雄彝族自治州元谋县物茂乡凹鮓村委会跨膀村，金友信建筑劳务有限公司工人，公司与其签订《劳动合同》和《安全生产责任书》。

（二）事故直接经济损失

根据《企业职工死亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）及《国家安全监管总局印发生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法［2013]115号）等有关规定，此起事故造成直接经济损失137万元（含：人员伤亡后所支出丧葬及抚恤费，补助及救济费，不包括重伤人员住院医疗相关费用和事故罚金）。

四、事故原因和事故性质

（一）现场勘验情况及相关数据分析

1．现场勘验情况：事故发生地点为凤庆县凤山镇青树村朱家窝小组白花林倒虹吸65号镇墩；经临沧供电局110kV凤习线线路基本情况提供证实该地点凤习线导线#16-#17塔段导线对地距离为23m；吊车为25t型吊车，5节臂，最大长度41m，事发时伸出3节臂，约21.6m—21.8m左右。起吊直径为1.1m、长12m的管子（每根管子重约3.2t）。大车共拉4根管子，已完成卸载2根，在起吊第3根时，吊臂与110kV高压线距离过近，引起高压电弧放电，导致事故的发生。

2. 实施吊装作业起重车辆为：重型载货专项作业车，车辆类别：N3,号牌：云S21118，使用性质：非营运，核定载人数：3人，总质量：32800kg,整备质量：32605kg,外廓尺寸：12680*2500*3400mm,品牌型号：徐工牌XZJ5335JQZ25K,车辆识别代号：LXGCPA331HA005592,发动机号码：D9174006626，注册日期：2017-06-08，现检验有效期至2022年06月，强制报废期止：2047-06-08。（备注：前伸/后伸：1735，1750/60mm.SC9DF300.1Q5型发动机最大净功率为219kW.MC07.31-50型发动机最大净功率为225kW.侧防护装置所用材料为Q235/6063,螺栓连接，后防护由支腿代替，离地高度为443mm.ABS控制器型号：CM4XL-4S/4M,K054348）。

3.根据起重机严禁越过无防护设施的外电架空线路作业。在外电架空线路附近吊装时，起重机的任何部位或被吊物边缘在最大偏斜时与架空线路边线的最小安全距离应符合下表规定：

4. 经凤庆县气象局（凤气证2022年第6号）气象证明：2022年2月24日，凤山镇安石村为晴间多云天气，日最高气温15.9℃，最低气温5.6℃，平均气温10.5℃，极大风速为10.6m/s,风向为WSW（西南偏西）（风向风速用凤山镇大监站数据）。

（二）事故直接原因

1.机械、物质或环境的不安全状态：吊装现场起重机各部位、吊载及辅助用具与高压输电线路安全距离不满足要求，吊臂和钢绳与输电线路过近，造成高压电弧放电，导致事故发生。

2.人的不安全行为：（1）现场指挥员杨学曦对作业现场进行风险辨识预估不足，对吊装作业施工环境预判、分析不足，存在指挥失误；（2）项目安全员丁文龙对作业现场进行风险辨识与评估不足，对吊装作业现场环境安全隐患排查不足，存在安全防护措施不到位；(3)现场吊装作业操作司机杨根振，缺乏安全防范意识，不注意现场作业环境的不安全状态，存在盲目操作；（4）卸管工人李泽海、张有强对作业现场风险辨识预估不足，安全防范意识淡薄，存在盲目作业，导致事故发生。

（三）事故间接原因

金友信建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，日常安全生产管理工作不到位，操作规程和规章制度执行不严格，规章制度落实不到位。隐患排查治理制度建立不完善，隐患排查治理台账不全面，风险辨识不全面，对现场工作缺乏安全检查和风险预防措施，不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。对员工岗前、岗中安全教育培训不到位，部分员工安全意识淡薄，缺乏安全操作技术知识。

（四）事故性质

该起事故共造成1人重伤，1人经抢救无效遇难，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，属一般生产安全事故,类别为起重伤害。

五、事故责任的认定

（一）事故相关单位和部门

1.金友信建筑劳务有限公司：安全生产主体责任落实不到位；对全员安全生产责任制未落实到位；对安全生产规章制度和操作规程执行不严格，现有的规章制度和操作规程未有效落实到从业人员，存在危险性较大作业安全许可审核不严格、从业人员违章违规作业行为；风险辨识不全面，安全隐患排查整治不彻底；对从业人员进行安全教育培训不够；现场安全管理混乱，监督管理不到位，安全技术(操作规程)交底不到位，在此次事故中负有主要责任。

2.凤山镇人民政府：凤山镇人民政府认真履行安全生产“党政同责、一岗双责”和“三个必须”、“属地管理”要求，真正把安全生产摆在突出位置，统筹安全与发展。2022年以来，通过党委会议、政府专题会议、周一例会、镇村干部大会等形式，传达学习习近平同志关于安全生产重要指示批示精神1次，组织观看《生命重于泰山—学习习近平总书记关于安全生产重要论述》电视专题片1次，组织学习新修订《中华人民共和国安全生产法》1次，并将以上内容纳入镇党委理论学习中心组学习内容和镇村干部培训内容。年初镇党委、镇人民政府主要领导与镇班子成员签订《凤山镇2022年度安全生产“一岗双责”责任状》10份，镇人民政府与镇属各部门、各村（社区）签订《凤山镇2022年度安全生产目标管理责任状》40份，行业主管部门与所监管行业领域、村（社区）与辖区内企业签订各类安全生产责任书1000余份。

2022年来共组织检查2次，检查各类企业及经营场所40家次。查出安全隐患20余处，有效整治20余处。其中对凤庆县中心城区供水工程建设项目监管主要是年初镇人民政府与项目建设方签订了2022年在建项目安全责任书；并于2022年2月11日开展节后复工安全检查，对检查出的问题下发了整改通知书并跟踪落实整改。

调查组认为：凤山镇党委、政府高度重视安全生产工作，认真落实了上级安全生产工作的部署要求，经常性对辖区内生产经营单位进行安全生产检查，对存在问题或安全隐患按规定报告、按要求督促整改，履行安全生产属地监管职责，认真开展安全生产专项整治三年行动和隐患排查治理工作。未发现凤山镇党委、政府存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形；未发现凤山镇领导班子、相关工作人员存在失职、渎职等导致此次事故发生的情形。

3.凤庆县水务局：认真贯彻落实市、县安全生产工作会议精神，遵循“安全第一，预防为主”指导思想，建立健全安全生产管理制度，落实相关安全工作措施。一是落实安全责任目标管理，层层签订安全责任书，确保安全责任压实；二是及时传达上级有关安全生产文件精神，准确掌握上级对安全生产工作的部署和要求；三是会议安排部署安全生产工作，分别于1月5日、2月14日、2月17日三次召开安全生产工作会议，安排部署安全生产工作，强调在安全的前提下抓好工程质量和施工进度，要求必须把安全工作放在第一位，完善安全施工、安全保证措施、应急救援措施、文明施工措施等五个方面的安全工作；四是认真落实安全生产预防工作。2021年12月29日印发《关于开展岁末年初暨防高空坠落安全生产大检查的通知》（凤水发〔2021〕258号）文件，安排工作组从1月4日至1月14日对在建工程和其它项目开展检查，1月10日检查本项目；2022年2月15日，印发《凤庆县水务局安全生产大检查工作方案》（凤水发〔2022〕21号）文件，安排工作组从2月15日至3月15日对在建工程和其它项目开展大检查，消除各类安全隐患；同时要求各在建工程在春节前后认真做好自检自查，由局项目负责人组织于1月24日、2月13日对凤庆县凤庆中心城区供水工程开展放假前和节后复工安全检查。

调查组认为：县水务局对安全生产工作高度重视，认识到位、部署到位、责任落实到位。将日常工作制度化，认真落实“党政同责、一岗双责”责任制，层层签订安全生产责任书，扎实开展安全生产专项整治三年行动，认真开展安全生产宣传教育活动，实际工作中认真开展安全生产检查和安全生产隐患排查治理工作。未发现凤庆县水务局存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形；未发现凤庆县水务局领导班子、相关工作人员存在失职、渎职等导致此次事故发生的情形。

（二）事故相关人员

1.杨学曦：身份证号：53272619xxxxxxxxxx，作为金友信建筑劳务有限公司项目负责人、现场负责人、现场指挥员，未持有主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书，落实安全教育培训不足，安全意识不强，对作业现场进行风险辨识与评估不足，对施工环境预判、分析不足，吊车卸载管道地点选择不合理，对吊车吊臂钢绳与周围的110kV高压线安全距离预估不足，对突然刮风情况未能预判，制定相应安全防范措施，存在现场指挥失误，导致事故发生。

2.丁文龙：身份证号：42032519xxxxxxxxxx，安全生产管理人员安全生产考核合格证书号：粤交安C（17）G00213。作为项目安全员，对作业现场进行风险辨识与评估不足，作业现场吊装环境安全隐患排查不足，安全措施落实不到位，导致事故发生。

3.杨根振：身份证号：53352219xxxxxxxxxx，准驾车型B1 B2驾驶证，持汽车式起重机操作证书号：BJJJ20210729xxx515。作为现场吊装作业操作司机，对吊装作业现场环境风险辨识不足，对吊车吊臂钢绳与周围的110kV高压线安全距离预估不足、未能预判作业现场存在的安全隐患，存在盲目操作，导致事故发生。

4.李泽海：身份证号码：53232819xxxxxxxxxx，作为金友信建筑劳务有限公司员工，缺乏安全意识和自我保护措施，对吊车吊臂钢绳与周围的110kV高压线安全距离预估不足、安全隐患未能预判，存在盲目作业行为，导致事故发生。

5.张有强：身份证号：532726198xxxxxxxxxx作为金友信建筑劳务有限公司员工，缺乏安全意识和自我保护措施，未经培训参与吊装作业指挥，对吊车吊臂钢绳与周围的110kV高压线安全距离预估不足、安全隐患未能预判，存在盲目作业行为，导致事故发生。

六、事故责任人和责任单位的处理建议

（一）责任单位

金友信建筑劳务有限公司：对事故发生负有主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二款，第二十八条第一款、第四款，第四十三条，第四十四条第一款的规定，并根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第二项、第三项、第四项、第五项和第一百零一条第三项、第一百一十四条第一项的规定，建议由凤庆县应急管理局对金友信建筑劳务有限公司违法行为进行行政处罚。

（二）责任人

1.杨学曦：对事故发生负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项的规定，并根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由凤庆县应急管理局对其进行行政处罚。

2.丁文龙：对事故发生负有现场监管责任。事故发生后及时开展事故救援处置工作，对受伤人员进行及时抢救，在事故调查中主动配合，建议由本人所在单位依照相关规章制度对其作出处理，并将处理结果上报行业主管部门。

3.杨根振：对事故发生负有责任。事故发生后及时开展事故救援处置工作，对受伤人员进行及时抢救，在事故调查中主动配合，建议由本人所在单位依照相关规章制度对其作出处理，并将处理结果上报行业主管部门。

4.李泽海：对事故发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中受重伤住院，建议由本人所在单位依照相关规章制度对其作出处理，并将处理结果上报行业主管部门。

5.张有强：对事故发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中遇难，建议不再追究其相关责任。

七、事故防范及整改措施

为深刻吸取本次事故教训，全面落实生产经营单位的安全生产主体责任和全员安全生产责任制，加强现场监管，强化安全生产教育和培训，规范从业人员安全行为，提升安全意识，针对此次事故暴露出来的问题，举一反三，有效防范和减少生产安全事故的发生，提出如下建议：

（一）金友信建筑劳务有限公司应深刻汲取此次事故教训，召开安全警示教育会议，深刻分析事故原因，认真落实习近平总书记、李克强总理对安全生产重要指示批示精神，坚持“两个至上”，认真落实好安全生产相关法律法规，全面履行安全生产主体责任，建立健全完善各项规章制度，并执行好、落实好，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。强化施工现场的安全管理，严把作业票审批关，规范从业人员安全行为，改善安全生产条件。建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对施工现场的事故隐患进行认真排查，杜绝违章指挥、违章作业，保证安全作业的环境和条件，坚决遏制生产安全事故再度发生。一是发现的安全隐患立行立改；二是对每一位参建员工进行安全再教育、安全技术再交底、安全风险再告知；三是特别加强吊装作业的安全管理，要充分分析吊装作业的风险源和不良环境因素，凡是吊装作业，指挥员、安全员、现场监护人必须到现场监督管理，严格执行吊装作业“十不吊”操作规程，确保吊装作业安全。

（二）建议由县水务局牵头，属地乡镇人民政府配合，对全县在建水利工程以凤庆中心城区供水工程“2.24”事故为警示，认真贯彻落实县委县政府、县安委会的决策部署，把安全生产作为当前工作的重中之重来抓。从最容易出问题的环节入手，对安全生产体制机制建设、政策法规执行、制度措施完善、安全事故防范等进行全方位的安全生产大检查工作，加强安全生产日常管理。一是加强施工现场安全管理，督促项目法人、施工、监理等单位落实安全责任和保障措施；二是加强对施工单位安全生产和施工管理人员安全生产的教育培训；三是完善在建工程应急管理和事故应急预案、落实安全隐患的整改情况；四是严格检查，务求实效。对安全基础薄弱，安全管理混乱，安全隐患突出，隐患整改不力的施工单位，加大监督检查力度，坚持执行“全面检查、严格执法、隐患清零”的工作要求，全面排查风险隐患，有效化解消除各类安全隐患，坚决遏制安全事故发生。

（三）严格落实各部门监督管理责任，切实强化行业领域安全监管力度。各乡镇人民政府、县属各办、局，各人民团体、事业单位和企业要认真深刻吸取此次事故教训，全面贯彻落实《凤庆县地方党政领导干部安全生产责任制规定实施办法》，集中攻坚开展安全生产专项整治三年行动，全面认真贯彻落实县委县政府主要领导的重要指示批示精神，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，从严落实“党政同责、一岗双责、属地管理”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的规定。按照“四不两直”和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求，切实加强对各行业领域和属地范围内的安全生产工作进行再深化、再部署、再落实、再督促，从严落实安全生产检查工作责任制，做到不打折扣、不留死角、不走过场，务必有措施，见实效，确保行业领域和辖区内生产安全形势平稳。

附件：凤庆县中心城区供水工程“2·24”事故调查组名单

凤庆县中心城区供水工程“2·24”起重伤害事故调查组

2022年4月20日

凤庆县中心城区供水工程“2·24”故调查组名单