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凤庆县洛党镇凤发天然石材厂“1·01”坍塌事故调查报告
来源:县安全生产监督管理局 | 发布时间:2018-3-12 | 浏览次数:
 
在县委、县人民政府的正确领导下,在市、县各有关部门的支持配合下,洛党镇凤发天然石材厂“1·01”事故调查组严格依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定和县人民政府要求,按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故现场进行了多次勘验和多方取证,询问事故有关人员,查验、收集了相关资料、材料,对事故相关单位、人员安全生产职责履行情况进行认真调查核实,聘请了市局2名专家对事故直接原因进行了勘查、研判,多次召开事故调查组会议,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定事故性质和责任,提出对有关责任人和责任单位的处理建议,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范措施和建议。现将调查报告呈报如下:
一、事故单位基本情况
凤庆县凤发天然石材厂成立于2004年12月09日,注册地:凤庆县洛党镇厚丰村云保公路凤庆吉通商混拌和厂旁,法人代表:黄胜停,男、汉族、生于1966年2月4日,家住:福建省安南市水头镇大盈村林前39号,身份证号:35058196602044330,统一社会信用代码:91530921767087201K,企业类型:个人独资企业。经营范围:矿石开采、加工、安装、销售。现有从业人员26人,持有《采矿许可证》(证号:C5309212010127120104329,有效期限至2021年8月6日)和《云南省排放污染物许可证》(证号:C530921100001045C001Y,有效期限至2019年12月)。
二、事故发生经过和救援情况
一)事故发生的时间和地点
1.事故发生时间:2018年1月1日4时30分许。
2.事故地点:凤庆县凤发天然石材厂石材加工区切割车间第二台组合锯石机工作台(依凤庆吉通商混拌和厂为参照物)。
(二)事故发生经过
2017年12月31日21时许,当班操作员杨猛用叉车将一块不规则的石块(石块外形及尺寸见示意简图)叉入第二台组合锯石机工作台(轨道宽120cm×长250cm,承轴平台宽80cm×长160cm,承轴平台内外调节采用承轴式,承轴平台上下调节采用链式),用木塞和木块固定好,自己切割了2组(每组大小各4个锯片,锯片直径分别100cm、160cm)。2018年1月1日0时,操作员李贤胜接杨猛班,到凌晨4时30分许,李贤胜用手动工具将石块从第4组向第5组调节时,工作面的石块倾倒,倒塌的石块压倒操作员李贤胜身上,造成李贤胜当场死亡。
(三)事故报告情况
2018年1月1日5时许,下班回住处休息的杨猛听不到第4台组合锯石机切割声,立即起床查看停机原因,发现李贤胜被石块压着,经查看已无生命迹象,马上打电话告知黄章盖(系法人代表黄胜停儿子),黄章盖叫上父亲黄胜停一同前往事发车间。
5时18分,黄胜停将情况向洛党派出所所长王永进报告,派出所接到报警后,立即安排民警赶赴现场核实,6时许,经现场核实,王永进将事故发生情况报告镇政法委书记赵兵,赵兵立即将情况分别报告镇党委书记朱贵鲜和代理镇长李琼芝。6时49分,洛党镇政法委书记赵兵将事故发生情况向县安全监管局执法大队范联顺报告。接到报告,6时59分,范联顺及时将情况分别报告局长杨世江和副局长杨帆,7时10分,县安全监管局局长杨世江分别向县委办、县政府办和市安全监管局上报事故基本情况。
上述调查确认:事故发生后,现场人员立即向企业报告,企业及时将情况报告属地政府及县安全监管局, 县安全监管局在规定时限内分别向县委、县人民政府和临沧市安全监管局进行了报告,不存在瞒报、谎报、迟报行为。  
(四)事故处置情况
县人民政府接到事故报告后,县委常委、常务副县长杨青同志立即作出批示:一是请县安全监管局牵头,带领相关部门前往事故现场,协助事故处置工作;二是全力以赴的做好遇难者善后工作,安抚死者家属;三是迅速成立事故调查组,界定事故性质,查明事故原因;四是由县安委办牵头,组织各职能部门、乡镇迅速在辖区范围内开展事故隐患专项排查整治工作,坚决遏制此类事故的发生。
县安全监管局接到报告后,第一时间由副局长郭金龙牵头组织县滇红生态产业园区、工信局、人社局、工会、公安局、洛党镇人民政府等相关部门人员赶赴事故现场,组织指导协调参与事故现场处置工作,并对凤发天然石材厂作出相关要求:一是妥善处理好遇难者善后工作;二是要求企业立即停工整顿,对现场进行全面的事故隐患排查整治,避免生产安全事故的再次发生。
洛党镇党政府接到报告后,第一时间安排政法委书记赵兵,带领派出所、安监站、民政等部门赶往事发现场 ,参与事故处置工作。2018年1月1日7点40分,经各部门现场勘验及取证后,将遇难者李贤胜遗体送往凤庆县殡仪馆,并与遇难者家属取得联系。
2018年1月2日,经县人民政府同意,成立了由县人民政府副县长陈正华任组长,县滇红生态产业园区管委会专职副主任、县招商局局长蔡世宏任常务副组长,县安全监管局、工信局、监察局、公安局、总工会、人社局、洛党镇人民政府等部门相关人员组成凤庆县洛党镇凤发天然石材厂 “1·01”事故调查组,并邀请县检察院派员参与事故调查和处理,依法开展事故调查工作。
(五)事故善后处置情况
1月3日18时,遇难者家属杨锦利等15名家属抵达凤庆,家属到达后,洛党镇党委政府与滇红生态产业园区管理委员会、县工信局、县人社局共同就事故善后工作进行协商处理,经多次磋商, 1月6日17时,签订了赔偿协议,共赔偿801800元,赔偿金于1月12日12时全部兑现到遇难者家属,遇难者遗体于1月14日7时火化,同日李贤胜骨灰运回家乡按照当地风俗进行了安葬,遇难家属情绪稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
(一)事故人员伤亡情况
“1·01”坍塌事故,造成1人遇难。遇难:李贤胜,男,苗族,生于1980年5月13日,初中文化,家住重庆市彭水县普子镇石坝子村5组,身份证号码:513525198005131872,2017年11月到凤庆县凤发天然石材厂打工,负责叉车、组合锯石机操作和机器设备维护和保养。未持有特种作业和安全管理资格等证书。
(二)事故直接经济损失
此事故造成直接经济损失约100万元(含:人员伤亡后所支出丧葬及抚恤费,补助及救济费80.18万元,其他事故处置费用约20万元)。
四、事故原因分析和事故性质
(一)事故石块基本情况
该事故石块为不规则外形、紧密结构青色花岗岩石块,其中体积约2.9m³,总质量为8.13t,事故时质量为7.49t。
(二)事故石块加工放置
2017年12月31日21时许,当班操作员杨猛用叉车将一块不规则的石块(石块外形及尺寸见示意简图)叉入第二台组合锯石机工作台(轨道宽120cm×长250cm,承轴平台宽80cm×长160cm,承轴平台内外调节采用承轴式,承轴平台上下调节采用链式),A面平行向靠切割机内侧,B面向外侧靠加工操作人员,为迎合石块原有约4°斜角,提高石块出材率,在A段(内侧)加垫20㎝木块2层,共垫高约40㎝,形成石块约7°向外倾斜。石块放置好后,由杨猛操作组合锯石机实施切割。2018年1月1日零时,交班由李贤胜操作组合锯石机实施切割。至事故发生时,已切割760㎜(深)×10㎜(宽)24条,380㎜(深)×10㎜(宽)4条。
(三)事故发生的直接原因
由于事故石块外形不规则,无特殊固定放置于锯石机加工平台,A侧(内侧)垫高后,致重心外移;自内向外切割至事故发生前,事故石块向外倾斜合力已接近平台内的正压力;此时因调节切口,锯石机操作人员李贤胜摇转螺杆使平台内移,随之放置于平台上的石块因惯性作用失衡(向外倾斜合力瞬间大于向平台施加的正压力),致石块从B偏D向呈约90°翻落,压到李贤胜致事故发生。
(四)事故发生的间接原因
1﹒凤发天然石材厂安全生产主体责任落实不到位,未按时调整充实领导机构,明确人员责任分工,未签订安全生产责任书和劳动合同。
2﹒天然石材厂安全生产规章制度、操作规程和应急预案等管理规定未能适时修订,建立的规章制度未落实到班组和个人,未有效开展安全操作规程、技术规范、危险因素、防范措施和事故应急措施等相关安全生产教育和培训工作,安全防范措施不得力,操作规程和规章制度执行不到位。
3﹒凤发天然石材厂事故隐患排查治理不彻底,安全技术交底不全面,安全风险辨识不全面,无隐患排查治理、安全教育培训等台账。
4﹒现场安全管理人员缺位,管理人员未持证,从业人员未正确佩戴劳动防护用品且监督不到位,对员工违章违规作业未能及时制止。
5﹒黄胜停:作为凤发天然石材厂的企业法人代表,安全管理资格到期未能及时复训,未依法履行安全生产管理职责,企业安全生产主体责任落实不彻底,未与员工签订安全生产责任书和劳动合同,日常安全管理、事故隐患排查、员工安全教育培训不到位,违规雇佣无证人员,对安全生产制度执行不到位,措施不力。
6﹒李贤胜:作为凤发天然石材厂员工,负责叉车、组合锯石机操作和机器设备维护和保养,未持有叉车等特种作业证书,自我安全防护意识淡薄,未佩戴劳动防护用品进入切割车间,对重心偏移的石块存在危险未能预判,在使用自动调节专用工具进行调节时,石块翻落导致事故发生,致其遇难。
7.杨猛:作为凤发天然石材厂员工,负责叉车、组合锯石机操作和机器设备维护和保养,未持有叉车等特种作业证书,未严格执行技术规范,对发生事故的石块放置不规范,交接班时,未将操作平台会遇到的危险因素及处理措施告知接班人李贤胜。
(三)事故性质
该起事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》﹙国家主席令第13号﹚和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号)的有关规定,属一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定
(一)事故相关单位和部门履职情况
1﹒凤发天然石材厂安全生产主体责任落实不到位,日常检查不到位、隐患排查治理不到位,未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级教育培训,未有效开展安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施等安全生产教育和培训,安全生产制度和操作规程执行不严格,管理人员未持证上岗,现场安全管理不到位,现场无安全管理人员,安全防范措施不力,安全技术交底不到位,对排查出来事故隐患治理不彻底,对从业人员违章违规冒险作业不予以及时制止,各类台账和痕迹档案不健全,在此次事故中存在严重过错。
2﹒洛党镇人民政府:成立了以代理镇长任主任、分管领导任副主任、相关站所主要负责人为成员的洛党镇安全生产委员会,按照“一岗双责”的要求,落实安全生产监管责任;制定下发了《洛党镇安全生产“党政同责、一岗双责”实施细则》、《洛党镇人民政府2017年安全生产工作实施意见》和《洛党镇2017年突发性应急预案》等相关文件;年初,召开了全镇安全生产工作会议,对安全生产工作进行全面部署;镇长和各副镇长、村民委员会主任签订了目标任制书,副镇长和站所负责人、相关企业签订了目标任制书;共集中开展安全生产大检查45场次,对辖区所有生产、经营企业进行隐患排查,发现存在问题及隐患及时进行处置;党委、政府工作会议上,专门安排领导对安全生产法规、管理要求进行宣讲;“安全生产月”活动期间,在街道上开展安全生产宣传咨询活动。
调查组认为:洛党镇人民政府重视安全生产工作,认真落实了各级、各部门安全生产工作的部署要求,经常性对辖区内生产经营单位进行安全生产检查,对存在问题或安全隐患按规定报告,按要求督促整改,履行了安全生产属地监管职责。未发现洛党镇人民政府存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形;未发现洛党镇人民政府领导、相关工作人员存在失职、渎职等导致此次事故发生的情形。
3﹒县滇红生态产业园区管委会:成立了由管委会专职副主任任组长,分管副主任任副组长,相关局办领导为成员的安全生产领导小组,并明确2名工作人员兼任安监员,年初做到层层签订安全生产责任书,落实责任,健全各项规章制度,完善应急体系建设,认真开展对相关企业的日常检查、巡查,全面排查治理安全隐患。依据工作流程预判查找安全隐患风险点,建立风险台账,责任到人,做到有的放矢,并建立责任倒查机制。园区针对行业重点领域,在元旦、春节、清明、劳动节、国庆节、雨季防汛等开展了六次拉网式大检查,定期不定期组织相关人员深入到辖区内各企业开展经常性的安全生产综合治理和检查活动,针对检查出的安全隐患,采取相应的措施,督促各责任企业进行限期整改。全年共检查各类企业37次,查处并督促完成整改事故隐患47处。
调查组认为:县滇红生态产业园区管委会对安全工作高度重视,认识到位,部署到位,责任落实到位。实际工作中,坚持预防为主,将日常监管工作制度化,各类监督检查台账齐全,层层签订安全生产责任书,扎实开展专项治理行动,按要求开展日常安全检查,全面开展安全教育宣传工作,做了大量工作。未发现县滇红生态产业园区存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形;未发现县滇红生态产业园区领导、相关工作人员存在失职、渎职等导致此次事故发生的情形。
(二)事故相关人员
1﹒李贤胜:系凤发天然石材厂员工,负责叉车、组合锯石机操作和机器设备维护和保养,本人安全意识淡薄,未持证上岗,未正确穿戴劳动防护用品进入作业区,违章违规作业,在此次事故中存在严重过错。
2﹒黄胜停:作为凤发天然石材厂的企业法人,未依法履行安全生产管理职责,企业安全生产主体责任落实不彻底,对相关的安全生产制度落实不到位,违规使用无证人员,对存在的安全隐患排查整治力度不够,在此次事故中存在过错。
3﹒杨猛:系凤发天然石材厂员工,负责叉车、组合锯石机操作和机器设备维护和保养,无证操作,违规作业。在此次事故中存在过错。
六、事故责任单位和责任人的处理建议
一)责任单位
1﹒凤发天然石材厂:对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第1款:“发生一般事故的处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,建议给予凤发天然石材厂罚款人民币20.1万元。
(二)责任人
1﹒李贤胜:对事故发生负有责任。鉴于本人已在事故中遇难,建议不再追究其相关责任。
2﹒黄胜停:未依法履行安全生产管理职责,企业安全生产主体责任落实不到位。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号)第38条的规定,建议给予罚款人民币0.6万元。
3﹒杨猛:对事故发生负有责任,系遇难者李贤胜的舅哥,鉴于本人在事故报告、处置、事故调查中主动配合,建议由凤庆天然石材厂依照相关规定、制度作出处理。
七、事故防范及整改措施
为切实贯彻落实县委、政府领导的重要批示精神,深刻总结并吸取事故教训,有针对性地制定和落实防范措施,切实加强和改进安全生产工作,杜绝类似事故发生,提出以下建议:
(一)凤发天然石材厂和全县工矿商贸企业要深刻汲取事故教训,深刻分析事故原因,认真落实好安全生产相关规定,全面落实企业的主体责任,建立、健全安全生产规章制度和操作规程,并严格执行。进一步完善痕迹档案管理,加大安全生产投入,改善安全生产条件,规范从业人员安全行为,强化现场的安全管理。要举一反三,对现场的事故隐患进行全方位排查,对排查出来的事故隐患要做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案的“五落实”。同时,全面开展管理人员和从业人员的安全生产培训教育,并如实告知提高从业人员的安全防护意识,做到从业人员100%持证上岗,杜绝“三违”现象的发生,坚决遏制生产安全事故再度发生,保障全县安全生产形势稳定好转。
(二)各乡镇人民政府、县级各相关部门和企业要深刻吸取此次事故教训,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大精神,坚持以人民为中心,牢固树立安全发展理念,弘扬生命至上,安全第一的思想,进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任,坚持执行“全面检查、严格执法、隐患清零”的工作要求,全方位的开展安全生产大检查工作,全面排查事故隐患,做到隐患整改到位,真正做到守土有责、守土负责,守土尽责,切实维护广大人民群众的生命财产安全。
附:1、洛党凤发天然石材 “1·01”事故调查组名单。
    2、石块外形及尺寸见示意简图。
 
 
洛党凤发天然石材厂“1·01”事故调查组  
                             2018年2月26日
 
 
 
 
 
 
 
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